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《黑匣子思维:我们如何更理性地犯错》第一部分 第1章 04

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随着时间过去,情况进一步恶化了。马丁怎么也想不通,伊莱恩本来很健康,两个孩子还在家等着妈妈回来,他们从超市给妈妈买了饼干。到底是哪里出了问题?

爱德华兹医生把马丁拉到一旁。“马丁,麻醉过程中出了一些问题,”他说,“这种事情在所难免。我们也不知道为什么。麻醉师已经尽全力了,但于事无补。这是个偶发事故。我感到非常抱歉。”

没人提到一次又一次的插管失败。没人提到气管切开术被忽略的事实。没人提到灾难发生时护士对医生的提醒。

马丁点点头,说:“我明白了,谢谢您。”

2005 年 4 月 11 日晚上 11 点 15 分,伊莱恩·布鲁米利在经历 13 天的昏迷后撒手尘寰。白天一直守在病床前的马丁在数分钟后回到了医院。当他到达时,伊莱恩仍有体温。他握着她的手,对她说他爱她,向她保证会尽力照看好孩子们。然后,他吻了她,对她说晚安。

第二天,去医院拿回她的衣物前,马丁问孩子们是否愿意见妈妈最后一面。他没想到,孩子们说愿意。他们被带到一个房间,维多利亚站在床脚,亚当伸手抚摸着妈妈,说了再见。

伊莱恩去世时年仅 37 岁。

失败的闭路循环

这本书的主题是如何获得成功。在接下来的几百页中,我们将考察世界上最具进取性和创新性的机构和个人,包括谷歌、天空车队(Team Sky)②、皮克斯公司和梅赛德斯-奔驰 F1 车队(Mercedes Formula One Team),也包括篮球运动员迈克尔·乔丹、发明家詹姆斯·戴森(James Dyson)以及足球明星大卫·贝克汉姆。

纵观人类两百万年的历史,进取性是最令人瞩目的品质之一,在近两个半世纪以来尤其如此。进取性不仅体现在伟大的企业和体育团队身上,也体现在科学、技术和经济的发展过程中。人类取得过重大的进步,也取得过微小的进步,各种改变影响着人类生活的方方面面。

我们想做的是总结出一种规律。我们要透过现象,去发现表象之后,在商业、政治以及生活的各个层面,人类是如何学习、革新并变得越来越具创造性的。最终我们发现,所有这些事例都体现,人们能获得成功的一个关键点就是学会如何面对失败。这一点得到了有力的证明,而有时可能是通过某些违背我们直觉的方式。

失败是我们常常需要忍受的事。不管是本地足球队输掉了一场比赛,还是没能在面试中好好表现,或者考试发挥失常,这些都是失败。在某些情况下,失败的严重性会比上述情况大得多。对医生和其他从事与安全相关工作的人来说,失败可能意味着致命的后果。

正因如此,我们在进行调查、研究成败关联的一开始,就要把当今世界上的两个与生命安全关系最紧密的行业放在一起对比:医疗业与航空业。我们将会看到,这两个行业在心理、观念和制度变迁上有着诸多不同,但最深刻的区别在于这两者处理失败的截然不同的方式。

航空业对待失败的态度是鲜明而坚决的。每架飞机都装有两个几乎无法被破坏的黑匣子。一个记录着发往机上电子系统的操作指令,另一个记录着驾驶舱内的对话与声音。③一旦事故发生,黑匣子将被打开,记录的数据将被分析,事故的原因也就一目了然了。这样做保证了操作规程会得到修正,避免重蹈覆辙。

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